患病女子保险理赔遭拒 诉至法院终获赔偿

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近日，江西省萍乡市安源区人民法院审结了一起人身保险合同纠纷案件，判决被告某保险股份有限公司向原告王某支付保险金1万余元。
2018年6月，原告王某在被告某保险股份有限公司投保，被保险人为原告王某本人。2019年1月，原告因乳腺癌进入医院进行治疗。后原告因病情好转出院，期间被告公司按保险合同约定向原告支付了住院医疗费用保险金。2019年10月，原告按医嘱进行乳腺癌特殊门诊治疗。截至2020年9月，原告因进行特殊门诊治疗，共计花费医疗费用1万余元。原告多次要求被告进行理赔，但被告以内分泌治疗不是保险合同规定的治疗，不属于报销范围为由，拒绝向原告支付特殊门诊医疗费用保险金。原告为维护其合法权益，遂向法院提起诉讼。
法院经审理认为，原、被告签订的《保险合同》是双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。被告提供的医疗保险利益条款规定，特殊门诊医疗费用保险金给付范围为被保险人发生意外伤害并因该意外伤害或于本合同生效之日起30日后发生疾病并因该疾病在本公司认可医院进行门诊恶性肿瘤放化疗、门诊肾透析、器官移植后的门诊抗排异治疗的，对被保险人每次门诊实际治疗发生并支付的医疗必需且合理的特殊门诊医疗费用。同时，该条款第十六条释义“放化疗费用”指当地卫生行政部门规定的放化疗项目的费用，包括诊疗费、化疗药物费、化疗辅助药物费、放疗设备费等。该案中原告提供了其治疗的费用发票及就诊医院出具的证明。根据发票及证明显示，原告治疗所使用的治疗及药物系为降低肿瘤复发率所使用的化疗、放疗完成后辅助治疗方案，故原告花费的上述费用属于保险条款第十六条释义中“放化疗费用”所包含的化疗辅助药物费，符合支付特殊门诊医疗费用保险金的条件，故被告应向原告支付保险金1万余元。