关于十三起欺诈骗保典型案例的通报
今年以来，市县（区）两级医保部门持续加大对欺诈骗取医保基金行为打击力度，严惩违法违规行为，形成基金监管高压态势。现将查处的十三起典型案例通报如下： 一、萍乡萍雅老年病医院违规骗取医保基金案 经查，萍乡萍雅老年病医院存在重复用药、超医保限定范围用药等违规行为，涉及违规金额112100元，萍乡市医疗保障局根据《社会保险法》第八十七条和《萍乡市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》相关规定，追回医保基金112100元，处以2倍罚款224200元，合计金额336300元。 二、安源煤矿职工医院违规骗取医保基金案 经查，萍乡矿业集团安源煤矿职工医院存在超医保范围用药、违规收取日常生活能力评定、重复收费等违规行为，涉及金额25789.05元。安源区医疗保障局根据《社会保险法》第八十七条和《安源区基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》相关规定，对违规行为涉及金额25789.05元予以收回，处以罚款6955.2元，合计金额32744.25元。 三、安源区高坑镇富田村卫生所违规骗取医保基金案 经查，安源区高坑镇富田村卫生所存在串换药品违规行为，涉及金额1086.26元。安源区医疗保障局根据《社会保险法》第八十七条和《安源区基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》相关规定，对违规行为涉及金额1086.26元予以收回，处以罚款5431.3元，合计金额6517.56元。 四、天顺大药房湘东火烧桥店违规骗取医保基金案 省“秋季攻坚”交叉检查中发现，天顺大药房湘东火烧桥店将医保不予支付的高钙高铁奶粉、西洋参、灵芝孢子粉（破壁）、阿胶及单独使用不予以支付中药饮片当归、石斛纳入医保报销，涉及违规资金2463.3元。湘东区医疗保障局根据《社会保险法》第八十七条和《萍乡市基本医疗保险定点零售药店服务协议》等相关规定，追回该店违规补偿基金2463.3元，并处2倍罚款4926.6元，共计7389.9元。 五、湘东区广寒寨乡郊溪村卫生室违规骗取医保基金案 省“秋季攻坚”交叉检查中发现，广寒寨乡郊溪村卫生室将单独使用不予以支付的中药饮片川贝母纳入门诊统筹报销，涉及违规资金186元。湘东区医疗保障局根据《社会保险法》第八十七条和《湘东区城乡居民基本医疗保险门诊统筹村级定点医疗机构医疗服务管理协议》等相关规定，追回该店违规补偿基金186元，并处2倍罚款372元，共计558元。 六、芦溪县南坑镇南坑村卫生分所违规骗取医保基金案 经查，芦溪县南坑镇南坑村卫生分所未完全实行药品零差价违规收取门诊诊查费，药品销售价格不一致，涉及违规金额1856.4元。芦溪县医疗保障局根据《社会保险法》第八十七条和医保基金监管政策等相关规定，追回医保基金1856.4元，处以2倍罚款3712.8元，合计金额5569.2元。 七、芦溪县宣风镇红桥村卫生所违规骗取医保基金案 经查，芦溪县宣风镇红桥村卫生所未完全实行药品零差价违规收取门诊诊查费，涉及违规金额434.72元。芦溪县医疗保障局根据《社会保险法》第八十七条和医保基金监管政策等相关规定，追回医保基金434.72元，处以2倍罚款869.44元，合计金额1304.16元。 八、上栗县鸡冠山卫生院违规骗取医保基金案 经查，上栗县鸡冠山卫生院存在超医保范围用药、无指征用药、医保项目对照错误等违规行为，涉及金额106143.64元。上栗县医疗保障局根据《社会保险法》第八十七条和《上栗县基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》相关规定，对违规行为涉及金额106143.64元予以追回，另对涉及的医保对照错误项目处以罚款9671元，合计金额115814.64元。 九、上栗县东源中心卫生院违规骗取医保基金案 经查，上栗县东源中心卫生院存在不合理用药、不合理收费的违规行为，涉及金额79349.74元。上栗县医疗保障局根据《社会保险法》第八十七条和《上栗县基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》相关规定，对违规行为涉及金额79349.74元予以追回，对涉及不合理收费项目处以罚款9736元，合计金额89085.74元。 十、莲花县荷塘卫生院违规骗取医保基金案 经查，莲花县荷塘卫生院存在超医保范围用药、无指征用药，涉及金额41811.01元。莲花县医疗保障局根据《社会保险法》第八十七条和《莲花县基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》相关规定，对违规行为涉及金额41811.01元予以追回。 十一、莲花县六市卫生院违规骗取医保基金案 经查，莲花县六市卫生院存在超医保范围用药、无指征用药，涉及金额17990.11元。莲花县医疗保障局根据《社会保险法》第八十七条和《莲花县基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》相关规定，对违规行为涉及金额17990.11元予以追回。 十二、开发区东方医院违规骗取医保基金案 经查，萍乡市东方医院通过超医保支付政策范围和不合理诊疗等方式，骗取医保基金5774.46元。开发区医疗保障局根据《开发区基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第七章第六十七条有关规定，追回医保基金5774.46元，处以2倍罚款11548.92元，合计金额17323.38元。 十三、开发区上湾社区卫生服务中心违规骗取医保基金案 经查，开发区上湾社区卫生服务中心院通过超医保支付政策范围等方式骗取医保基金825元。开发区医疗保障局根据《开发区基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第七章第六十七条有关规定，追回医保基金825元，处以2倍罚款1650元，合计金额2475元。 全市各级定点医疗医药机构要深刻汲取安徽省太和县部分定点医疗机构诱导住院、虚假住院典型案例教训，以此为鉴、举一反三，规范诊疗行为，严格落实价格政策和管理制度，以实际行动保证医保基金的安全运行和合理使用。各级医保部门要坚守主阵地，打好主动仗，强化日常监管，加大惩戒力度，实现监督检查全覆盖无死角。
来源 |萍乡市医疗保障局 | 
发表于 2021-1-3 09:26:01