被保险人猝死遭拒赔 萍乡一保险公司：不属于意外死亡

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肖某在饭店吃饭时在未喝酒的情况下猝死，算不算意外？保险公司以被保险人猝死，不属于意外死亡，不属于保险责任事故为由拒绝赔付人意外伤害保险赔偿金。2018年8月，芦溪县人民法院审结了这起人身保险合同纠纷案，判令被告保险公司承担赔偿责任，支付赔偿金40万元。

　　2017年10月，肖某和家人在餐馆用餐时突然感觉不适，经医院抢救无效死亡，医院出具的居民死亡医学证明推断书上载明死亡原因为猝死。后经调查查明，事发当日被保险人肖某只是与家人一起用餐，餐馆包厢未见被保险人与任何人有打闹、斗殴的痕迹。

　　在庭审过程中，被告保险公司辩称，保险合同成立属实，但是其认为医院死亡证明诊断为猝死，而医学释义猝死亦称急死，是指貌似健康或者疾病症状不明显的人，由于潜在的器质性或非器质性疾病突然发作，所引起的急性而令人感到意外的死亡，不属于保险中意外伤害的范畴。猝死的本质是由于机体自身病理因素导致的死亡，属于非暴力性死亡（自然死亡）的范围，故保险公司认为被保险人不属于意外死亡，不属于保险责任事故，根据保险合同规定属责任免除。

　　一审法院经审理认为：各方当事人对被保险人是“猝死”并无异议，而“猝死”属于死亡的一种表现形式，而非死亡原因。被告保险公司并未提供证据证明被保险人死亡前患有何种疾病，被保险人死亡后，医疗机构和派出所出具的死亡证明未明确死亡的真正原因，现被保险人尸体已经火化，无法查明死亡原因。作为保险人的保险公司，对责任免除条款未对投保人进行明确说明；事后，履行保险职责存在瑕疵，在接到报案电话称被保险人“摔死（具体情况不祥）”后，明知其可能存在“摔死”的情形，即意外伤害的情形，而未对出事现场的相关人员调查取证，核查死亡原因，而仅以医疗机构出具的居民死亡医学证明（推断）书载明被保险人直接死亡原因为“猝死”属责任免除情形为由拒绝赔付保险金，这一结果对相对弱势一方的原告来讲是不公平的。现时过境迁，已无法查明被保险人的死亡原因，其不利的后果应当由保险人承受。

　　二审法院经审理认为：订立合同时当事人双方面对保险合同的免责条款，其内心的目的是不一致的，因而为了避免履约中理解上的分歧，保险人应就免责条款向对方作明确的说明，尽充分的善意提示。在保险实务中，一般是由投保人在投保单签名之外，对保险人的明确说明义务另行予以确认。在该案中，在投保人告知事项和投保人声明处“是”或“否”的选择项上未有任何勾选且无投保人的签名，故法院认定该免责条款不发生效力。另一方面，在保险条款释义中“意外伤害”、“猝死”定义存在冲突，根据法律规定，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。

　　综上，一审法院判令保险公司承担赔偿责任，而二审法院经审理也维持了一审法院的判决。

来源：芦溪县人民法院 陈世国 翟羽佳