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【政策解读】宣传贯彻条例 加强基金监管

2021-4-30 15:20| 发布者: cs小编网网| 评论: 0|来自: 萍乡市妇幼保健院

《医疗保障基金使用监督管理条例》
标志着我国医疗保障基金使用
有法可依、违法必究的时代真正到来
关于参保人和定点医药机构
具体有哪些规定?
我们一起来看看吧!

《条例》的适用范围有哪些?

答:《条例》适用于中华人民共和国境内基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。
职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理,参照本条例执行。
居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行,医疗保障行政部门应当加强监督。

参保人享有哪些权利?

答:参保人享有就医、购药的权利,并按照规定享受医疗保障待遇;有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务。
监督医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构。有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。有陈述、申辩权,以及依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

参保人员如何保障自己的医疗合法权益?

答: 从6个方面保障参保人员的合法权益:
1.参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药,并主动出示接受查验。
2.参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证,防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的,应当提供委托人和受托人的身份证明。
3.参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。
4.除急诊、抢救等特殊情形外,定点医药机构提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的,应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。
5.参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务,对医疗保障基金的使用提出改进建议。
6.参保人员有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。

参保人员违法违规行为有哪些?要承担什么法律责任?

答:(一)参保人员违法违规有下列3种情形:
1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;
2.重复享受医疗保障待遇;
3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
(二)承担的法律责任
由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保障基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。
(三)个人以骗取医疗保障基金为目的,实施了前款规定行为之一,造成医疗保障基金损失的;或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的;或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的,除依照前款规定处理外,还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
构成犯罪的,依法追究刑事责任。

定点医药机构一般性违法行为有哪些?要承担什么法律责任?

答:(一)定点医药机构一般性违法行为有下列7种情形:
1.分解住院、挂床住院;
2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;
3.重复收费、超标准收费、分解项目收费;
4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;
5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;
6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;
7.造成医疗保障基金损失的其他违法行为。
(二)承担的法律责任
由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理。

定点医药机构违反管理制度行为有哪些?要承担什么法律责任?

答:(一)定点医药机构违反管理制度有下列7种情形:
1.未建立医疗保障基金使用内部管理制度,或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作;
2.未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料;
3.未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据;
4.未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息;
5.未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息;
6.除急诊、抢救等特殊情形外,未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务;
7.拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。
(二)承担的法律责任
由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;拒不改正的,处1万元以上5万元以下的罚款;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理。

定点医药机构骗取医疗保障基金支出行为有哪些?要承担什么法律责任?

答:(一)定点医药机构骗取医疗保障基金支出有下列4种情形:
1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;
2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;
3.虚构医药服务项目;
4.其他骗取医疗保障基金支出的行为。
(二)承担的法律责任
由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的,由有关主管部门依法吊销执业资格。

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