如何能管理到村上的每一位慢病患者？ 面对农村众多的高血压、糖尿病患者，仅仅依靠人员有限的专业团队是远远不够的。如下埠镇下埠村，高血压、糖尿病患者达数百位，而下埠镇卫生院对应的家庭医生加上村医只有5人，在做高血压、糖尿病慢病管理的同时，还要承担大量临床业务。加之农村地域广阔，村民居住比较分散，村民的健康意识普遍不高，不少人嫌麻烦或因怕抽血，对村医发的体检或随访通知置之不理...... 五级网格化
为尽快解决当前问题，湘东区总医院提出创新性办法，建立健全“区直分院慢病管理中心—乡镇卫生院（社区卫生服务中心）慢病管理工作站—村卫生室慢病管理工作室”联动机制，发动志愿者和群众一同参与慢病管理，组建“慢病患者管理小组”，形成“区—乡—村—小组长—村民”的五级网格化管理，共同筑牢慢病管理的网底。 诊疗同质化
湘东区总医院慢病管理中心牵头成立区直医院慢病管理专家组，结合湘东实际情况，制定了《湘东区总医院高血压和糖尿病诊疗试行方案》。明确中医对慢病辩证、前期患者治未病、相关并发症的处置方案，西医则分级分层诊疗用药，统一区—乡—村三级常用慢病药品目录。同时，区总医院安排区直医院副主任医师等分别挂点到每一个乡镇卫生院，加强技术指导和联系，将优质医疗资源送到群众家门口，实现慢病诊疗的同质化管理。 管理数据化
湘东区总医院慢病管理系统联通省公卫家医平台，做到慢病管理智慧化。小组长和村医可利用蓝牙血压计与慢病系统医生端手机连接，将测量的数据直接上传，确保数据的及时性和准确性；家庭医生和村医可通过平台查看档案和测量数据，家庭医生查看系统若发现有异常数据可督促村医随访监测，村医发现异常可自己或打电话安排小组长追踪随访，变被动监管为主动服务；患者可通过慢病系统患者端实时查看自己的体检结果与数据趋势，有问题可以在线医生问诊，实时互动，提高患者的依从性，实现慢病人群综合干预与管理数据化。 |
