为进一步加强医保基金监管，保持打击欺诈骗保高压态势，加强医保协议管理，通过智能监管模块的数字技术赋能，筛查辖区内定点医疗机构各类结算疑点数据，推进基金运行全过程监督，确保基金安全，现将我县今年1-10月份智能监管系统核查有关13起违规使用医保基金案例通报如下： 案例一：芦溪县人民医院违规使用医保基金案 根据医保智能监管系统对芦溪县人民医院2023年1-10月疑点数据进行筛查，经医疗保障局初审，定点机构申诉和复审核实后，该院存在重复收费、单次就诊成人开具儿童用药等违规行为，涉及违规数据435条，涉及违规使用医保基金4582元。芦溪县医疗保障局依据《芦溪县基本医疗保障定点医疗机构服务协议》及医保基金监管相关规定，追回违规使用医保基金4582元，并责令立即整改。 案例二：芦溪县中医院违规使用医保基金案 根据医保智能监管系统对芦溪县中医院2023年1-10月疑点数据进行筛查，经医疗保障局初审，定点机构申诉和复审核实后。该院存在单次住院期间诊疗项目超上限、超限定使用医保用药等违规行为，涉及违规数据189条，涉及违规使用医保基金6184.51元。芦溪县医疗保障局依据《芦溪县基本医疗保障定点医疗机构服务协议》及医保基金监管相关规定，追回违规使用医保基金6184.51元，并责令立即整改。 案例三：芦溪县妇幼保健院违规使用医保基金案 根据医保智能监管系统对芦溪县妇幼保健院2023年1-10月疑点数据进行筛查，经医疗保障局初审，定点机构申诉和复审核实后。该院存在单次就诊成人开具儿童用药、单次就诊中药饮片单味不予支付等违规行为，涉及违规数据34条，涉及违规使用医保基金450.75元。芦溪县医疗保障局依据《芦溪县基本医疗保障定点医疗机构服务协议》及医保基金监管相关规定，追回违规使用医保基金450.75元，并责令立即整改。 案例四：芦溪县宣风镇中心卫生院（芦溪县第二人民医院）违规使用医保基金案 根据医保智能监管系统对芦溪县宣风镇中心卫生院（芦溪县第二人民医院）2023年1-10月疑点数据进行筛查，经医疗保障局初审，定点机构申诉和复审核实后，该院存在药品限适应症、男性患者就诊妇产科等违规行为，涉及违规数据388条，涉及违规使用医保基金8152.72元。芦溪县医疗保障局依据《芦溪县基本医疗保障定点医疗机构服务协议》及医保基金监管相关规定，追回违规使用医保基金8152.72元，并责令立即整改。 案例五：芦溪县上埠镇中心卫生院违规使用医保基金案 根据医保智能监管系统对芦溪县上埠镇中心卫生院2023年1-10月疑点数据进行筛查，经医疗保障局初审，定点机构申诉和复审核实后。该院存在中药饮片单方使用不予支付、限儿童（江西省）事后等违规行为，涉及违规数据103条，涉及违规使用医保基金7922.57元。芦溪县医疗保障局依据《芦溪县基本医疗保障定点医疗机构服务协议》及医保基金监管相关规定，追回违规使用医保基金7922.57元，并责令立即整改。 案例六：芦溪县南坑镇中心卫生院违规使用医保基金案 根据医保智能监管系统对芦溪县南坑镇中心卫生院2023年1-10月疑点数据进行筛查，经医疗保障局初审，定点机构申诉和复审核实后。该院存在药品限适应症、单次住院期间诊疗项目超上限等违规行为，涉及违规数据133条，涉及违规基金3200.78元。芦溪县医疗保障局依据《芦溪县基本医疗保障定点医疗机构服务协议》及医保基金监管相关规定，追回违规使用医保基金3200.78元，并责令立即整改。 案例七：芦溪县新泉乡大安中心卫生院违规使用医保基金案 根据医保智能监管系统对芦溪县新泉乡大安中心卫生院2023年1-10月疑点数据进行筛查，经医疗保障局初审，定点机构申诉和复审核实后，该院存在中药饮片单方使用不予支付、单次就诊儿童用药禁忌等违规行为，涉及违规数据48条，涉及违规使用医保基金744.79元。芦溪县医疗保障局依据《芦溪县基本医疗保障定点医疗机构服务协议》及医保基金监管相关规定，追回违规使用医保基金744.79元，并责令立即整改。 案例八：芦溪县张佳坊乡卫生院违规使用医保基金案 根据医保智能监管系统对芦溪县张佳坊乡卫生院2023年1-10月疑点数据进行筛查，经医疗保障局初审，定点机构申诉和复审核实后。该院存在药品限适应症、单次就诊中药饮片单味不予支付等违规行为，涉及违规数据80条，涉及违规使用医保基金2241.41元。芦溪县医疗保障局依据《芦溪县基本医疗保障定点医疗机构服务协议》及医保基金监管相关规定，追回违规使用医保基金2241.41元，并责令立即整改。 案例九：芦溪县万龙山乡卫生院违规使用医保基金案 根据医保智能监管系统对芦溪县万龙山乡卫生院2023年1-10月疑点数据进行筛查，经初审，定点机构申诉和复审核实后。该院存在药品限适应症、单次住院期间诊疗项目超上限等违规行为，涉及违规数据120条，涉及违规使用医保基金1474.02元。芦溪县医疗保障局依据《芦溪县基本医疗保障定点医疗机构服务协议》及医保基金监管相关规定，追回违规使用医保基金1474.02元，并责令立即整改。 案例十：芦溪县麻田镇卫生院违规使用医保基金案 根据医保智能监管系统对芦溪县麻田镇卫生院2023年1-10月疑点数据进行筛查，经医疗保障局初审，定点机构申诉和复审核实后。该院存在药品限适应症、单次住院诊疗项目使用匹配不合理的违规行为，涉及违规数据180条，涉及违规使用医保基金4137.14元。芦溪县医疗保障局依据《芦溪县基本医疗保障定点医疗机构服务协议》及医保基金监管相关规定，追回违规使用医保基金4137.14元，并责令立即整改。 案例十一：芦溪县芦溪镇卫生院违规使用医保基金案 根据医保智能监管系统对芦溪县芦溪镇卫生院2023年1-10月疑点数据进行筛查，经医疗保障局初审，定点机构申诉和复审核实后。该院存在药品限适应症、单次就诊中药饮片单味不予支付等违规行为，涉及违规数据31条，涉及违规使用医保基金887.25元。芦溪县医疗保障局依据《芦溪县基本医疗保障定点医疗机构服务协议》及医保基金监管相关规定，追回违规使用医保基金887.25元，并责令立即整改。 案例十二：芦溪县源南乡卫生院违规使用医保基金案 根据医保智能监管系统对芦溪县源南乡卫生院2023年1-10月疑点数据进行筛查，经医疗保障局初审，定点机构申诉和复审核实后。该院存在单次住院期间诊疗项目超上限、限儿童等违规行为，涉及违规数据192条，涉及违规使用医保基金6258.48元。芦溪县医疗保障局依据《芦溪县基本医疗保障定点医疗机构服务协议》及医保基金监管相关规定，追回违规使用医保基金6258.48元，并责令立即整改。 案例十三：芦溪县长丰乡卫生院违规使用医保基金案 根据医保智能监管系统对芦溪县长丰乡卫生院2023年1-10月疑点数据进行筛查，经医疗保障局初审，定点机构申诉和复审核实后。该院存在单次住院期间诊疗项目超上限、单日住院累计药品超量的违规行为，涉及违规数据3条，涉及违规使用医保基金149.2元。芦溪县医疗保障局依据《芦溪县基本医疗保障定点医疗机构服务协议》及医保基金监管相关规定，追回违规使用医保基金149.2元，并责令立即整改。 案例十四：芦溪仁和医院违规使用医保基金案 2023年7月，经市医保局飞行检查，芦溪仁和医院存在重复收费、超标准收费等违规行为，涉及违规使用医保基金81599.95元。芦溪县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条相关规定，追回违规使用医保基金81599.95元，并处以罚款81599.95元，共计163199.9元；约谈有关负责人；责令立即整改。 |
