为进一步加强医保基金监管，保持打击欺诈骗保高压态势，加强医保协议管理，通过智能监管模块的数字技术赋能，筛查辖区内定点医疗机构各类结算疑点数据，推进基金运行全过程监督，确保基金安全，现将我县今年1-10月份智能监管系统核查有关9起违规使用医保基金案例通报如下： 案例一：芦溪县银河镇敖家坊村周家滩卫生室违规使用医保基金案 根据医保智能监管系统对芦溪县域内2023年1-10月疑点数据进行筛查，经医疗保障局初审，定点机构申诉和复审核实后，芦溪县银河镇敖家坊村周家滩卫生室存在超限定使用医保用药、不合理用药的违规行为，涉及违规数据5条，涉及违规使用医保基金1894元。芦溪县医疗保障局依据《芦溪县基本医疗保障定点医疗机构服务协议》及医保基金监管相关规定，追回违规使用医保基金1894元，并责令立即整改。 案例二：芦溪县银河镇河下村卫生所违规使用医保基金案 根据医保智能监管系统对芦溪县域内2023年1-10月疑点数据进行筛查，经医疗保障局初审，定点机构申诉和复审核实后，芦溪县银河镇河下村卫生所存在超限定使用医保用药的违规行为，涉及违规数据3条，涉及违规使用医保基金780元。芦溪县医疗保障局依据《芦溪县基本医疗保障定点医疗机构服务协议》及医保基金监管相关规定，追回违规使用医保基金780元，并责令立即整改。 案例三：芦溪县宣风镇茶垣村陶园卫生计生服务室违规使用医保基金案 根据医保智能监管系统对芦溪县域内2023年1-10月疑点数据进行筛查，经医疗保障局初审，定点机构申诉和复审核实后，芦溪县宣风镇茶垣村陶园卫生计生服务室存在超限定使用医保用药、不合理用药的违规行为，涉及违规数据35条，涉及违规使用医保基金561.6元。芦溪县医疗保障局依据《芦溪县基本医疗保障定点医疗机构服务协议》及医保基金监管相关规定，追回违规使用医保基金561.6元，并责令立即整改。 案例四：芦溪县宣风镇吐霞村卫生所违规使用医保基金案 根据医保智能监管系统对芦溪县域内2023年1-10月疑点数据进行筛查，经医疗保障局初审，定点机构申诉和复审核实后，芦溪县宣风镇吐霞村卫生所存在不合理用药的违规行为，涉及违规数据15条，涉及违规使用医保基金450元。芦溪县医疗保障局依据《芦溪县基本医疗保障定点医疗机构服务协议》及医保基金监管相关规定，追回违规使用医保基金450元，并责令立即整改。 案例五：芦溪县芦溪镇洋田村卫生所违规使用医保基金案 根据医保智能监管系统对芦溪县域内2023年1-10月疑点数据进行筛查，经医疗保障局初审，定点机构申诉和复审核实后，芦溪县芦溪镇洋田村卫生所存在超限定使用医保用药、不合理用药的违规行为，涉及违规数据11条，涉及违规使用医保基金387.8元。芦溪县医疗保障局依据《芦溪县基本医疗保障定点医疗机构服务协议》及医保基金监管相关规定，追回违规使用医保基金387.8元，并责令立即整改。 案例六：芦溪县万龙山乡牛宕村卫生所违规使用医保基金案 根据医保智能监管系统对芦溪县域内2023年1-10月疑点数据进行筛查，经医疗保障局初审，定点机构申诉和复审核实后，芦溪县万龙山乡牛宕村卫生所存在不合理用药的违规行为，涉及违规数据26条，涉及违规使用医保基金345.85元。芦溪县医疗保障局依据《芦溪县基本医疗保障定点医疗机构服务协议》及医保基金监管相关规定，追回违规使用医保基金345.85元，并责令立即整改。 案例七：仁康诊所违规使用医保基金案 根据医保智能监管系统对芦溪县域内2023年1-10月疑点数据进行筛查，经医疗保障局初审，定点机构申诉和复审核实后，仁康诊所存在不合理用药的违规行为，涉及违规数据6条，涉及违规使用医保基金268.28元。芦溪县医疗保障局依据《芦溪县基本医疗保障定点医疗机构服务协议》及医保基金监管相关规定，追回违规使用医保基金268.28元，并责令立即整改。 案例八：芦溪县张佳坊乡李家坊村卫生所违规使用医保基金案 根据医保智能监管系统对芦溪县域内2023年1-10月疑点数据进行筛查，经医疗保障局初审，定点机构申诉和复审核实后，芦溪县张佳坊乡李家坊村卫生所存在超限定使用医保用药的违规行为，涉及违规数据7条，涉及违规使用医保基金261.8元。芦溪县医疗保障局依据《芦溪县基本医疗保障定点医疗机构服务协议》及医保基金监管相关规定，追回违规使用医保基金261.8元，并责令立即整改。 案例九：芦溪县银河镇陇田村卫生所违规使用医保基金案 根据医保智能监管系统对芦溪县域内2023年1-10月疑点数据进行筛查，经医疗保障局初审，定点机构申诉和复审核实后，芦溪县银河镇陇田村卫生所存在不合理用药的违规行为，涉及违规数据11条，涉及违规使用医保基金260.48元。芦溪县医疗保障局依据《芦溪县基本医疗保障定点医疗机构服务协议》及医保基金监管相关规定，追回违规使用医保基金260.48元，并责令立即整改。 |
