为推动门诊统筹规范化、制度化运行，湘东区医疗保障局坚持常态化监管，对门诊统筹政策落实、服务行为等加大监管力度，长期保持打击欺诈骗保高压态势。 针对近期部分村卫生室医保系统门诊结算数据出现不合理增长的情况，该局组织稽查人员点对点进行现场稽查，发现部分村卫生室利用外出务工人员春节前后集中返乡高峰期，且对当地医保政策不熟悉，对村民进行“门诊家庭账户和门诊统筹存在年度过期”的虚假政策宣传，诱导参保群众集中就医购药，并通过分解诊疗、串换药品、抬高药价、串换项目收费等手段骗取医保资金。
针对稽查中发现的问题，该局对相关村卫生室逐一开展约谈和问题剖析，依法依规依协议进行分类处理。情节较为严重的村卫生室暂停医保结算一个月、限期整改，追回违规报销医保基金，按照医保服务协议处以两倍罚款；一般违规的追回违规报销医保基金，并在全区进行书面通报。本轮稽查，共处理村卫生室10余家，收回医保基金近10万元，打击了各机构的骗保侥幸心理，进一步规范了门诊统筹报销工作，有力确保了医保基金安全有序运行。 |
