李主任，您好！我今年45岁，6年前因子宫多发性肌瘤在你们医院做了腹腔镜子宫肌瘤切除手术，这两年又复发了，月经又开始多了，严重影响我的生活，您建议我切除子宫。因为多年来子宫肌瘤一直困扰我，我也已经有两个孩子了，所以我也愿意切除子宫。但是我还是会害怕。切除子宫的同时，还要切除输卵管和卵巢吗？听说切除子宫和卵巢后女人会老得快，所以我很担心。 近日，萍乡市第二人民医院妇产科主任、主任医师李莉莎主任做客“99.3”交通文艺广播电台直播间，围绕女性切除子宫后的问题，为大家答疑解惑。
01.什么情况下需要切除子宫呢？ 李莉莎主任：子宫毕竟是人体的生育器官，具备手术指征、万不得已医生才会考虑切除。 切除的原因：有妇科良性疾病如子宫肌瘤、子宫腺肌症或腺肌瘤、子宫内膜异位症症状较重、年龄较大无生育要求、保守药物治疗和保守手术治疗无效、或肿瘤生长过快、疑有恶变者。围绝经期子宫内膜增生性疾病导致异常子宫出血保守治疗无效时，绝经后子宫内膜异常增生包括子宫内膜复杂增生或不典型增生，需要切除子宫来杜绝进一步发生子宫内膜癌，绝经后的卵巢良性肿瘤，妇科严重感染性疾病包括盆腔脓肿、子宫输卵管卵巢脓肿，年龄较大，无生育要求者，也需要切除子宫杜绝复发。 有妇科恶性肿瘤，如宫颈癌、子宫内膜癌、子宫肉瘤、卵巢癌、输卵管癌都需要进行子宫切除。 有产科疾病指征：由于瘢痕妊娠、凶险性前置胎盘、重型胎盘早剥、胎盘大面积植入、子宫破裂、羊水栓塞等发生产后大出血积极处理后仍不能控制、需要切除子宫来挽救生命。 其他系统性病变：如合并严重凝血功能障碍导致月经出血量过大和严重贫血保守治疗无效；合并严重精神系统疾病月经过多无法生活自理，经过医患双方慎重评估后也可以行子宫切除术。 02.切除子宫，是要舍弃多少“零件”？子宫切除手术范围是什么？ 李莉莎主任：根据不同疾病的切除范围要求，子宫切除可分为全子宫切除、保留宫颈的次全子宫切除、针对恶性肿瘤的广泛性子宫切除。良性病变多切除全子宫，视情况切除单侧或双侧输卵管及卵巢。恶性肿瘤多在此基础上行更大范围的切除。 03.能不能保留宫颈呢？ 很多患者会问：“我就是子宫肌瘤，我还年轻，能不能保留我的宫颈，就做个次全子宫切除术呢？” 李莉莎主任：如果本身存在宫颈病变、子宫/卵巢恶性病变，原则上当然不能保留宫颈。对于子宫良性疾病，排除了宫颈病变，保留固然有它的好处，手术损伤减少，可维持盆底正常解剖，维持阴道宫颈完整性，对性生活基本没有影响，所以对于40岁以下妇女可以保留健康宫颈，但保留的宫颈日后仍有发生残端宫颈肌瘤、残端宫颈癌的风险，需要定期检查。残端宫颈没事固然好，一旦出问题，处理起来可就大费周章了。再次手术时，前次手术造成的粘连也会为本次手术带来一定的困难和损伤周围器官的风险。所以是否要保留宫颈，首先要排除宫颈病变，还需根据医患双方的讨论和意向决定。 04.输卵管能不能留？ 李莉莎主任：输卵管的作用是运输卵子和提供受精的场所，当无生育要求后，它便是名副其实的“废柴”。研究表明，卵巢癌的发生遵循二元论学说，除了来源于卵巢本身外，约60%的卵巢上皮性癌起源于输卵管，且切除子宫后，输卵管易发生积水粘连等并发症，保留没用的输卵管就可能留有后患。所以子宫切除时，医生会建议切除双侧输卵管以预防部分卵巢癌的发生。 05.卵巢能不能留？ 李莉莎主任：卵巢在绝经前具有内分泌和排卵的功能，医生不会随便切除。对于尚未绝经、卵巢还有功能的子宫良性疾病患者，只要卵巢没有病变，可以保留；对于子宫或附件恶性肿瘤患者原则上需要切除双侧卵巢，以防止病变残留复发；但宫颈癌极少转移到卵巢，45岁以下的早期宫颈癌年轻患者可以保留卵巢。对于绝经后的子宫良性疾病，由于卵巢功能已经衰竭，同时绝经后卵巢癌发病率是增加的，我们会建议切除子宫时一并预防性切除输卵管和卵巢。不过对于60岁以内的已绝经的子宫良性疾病，虽卵巢功能已衰竭不再排卵，但有研究表明还可以维持微弱的雌激素分泌到60岁左右，患者要求保留的话也可以留，当然保留的卵巢不排除日后发生肿瘤机会，一定要定期检查。 06.切除子宫会有后遗症吗？ 李莉莎主任：子宫作为一个生殖器官，年轻患者切除后主要就是丧失了生育功能，年轻患者的手术指征医生都会遵循权威的指南规范严格把握，非万不得已不会切除。 年轻患者子宫切除术后，虽保留卵巢，可能会对卵巢的血液供应有轻微的影响，卵巢的血供主要来源于卵巢动静脉，少部分源于子宫动脉分支，有研究统计，保留卵巢的年轻患者子宫切除后其卵巢功能衰竭的时间比未手术的同龄人卵巢自然衰竭时间平均提前约1.5年。 子宫切除后盆底支持组织受损，可能会增加发生阴道脱垂、尿失禁的机会。不过有经验的医生会在手术时着重注意加固盆底支持组织，来避免这种情况的发生。 绝经后女性由于卵巢衰竭缺乏雌激素，远期心血管疾病发病率会逐年增加，所以切除子宫时若一并切除卵巢，未补充雌激素者，女性远期心血管疾病发病率会有增加，这和卵巢切除术后缺乏雌激素提前进入绝经后状态密切相关。但如果子宫卵巢切除术后，在医生监护下长期进行雌激素替代治疗，反而会比自然绝经人群发病率要减少。 07.子宫切除了会不会就变老了，就不是女人，变成男人一样了吗？ 李莉莎主任：子宫是一个生育器官，子宫的功能有两个，一是来月经，二是怀孕生宝宝。卵巢有内分泌和排卵两个功能，分泌女性激素是卵巢的职责。 对于绝经前卵巢还有功能的患者，只要卵巢没有病变，医生是不会切除卵巢的。卵巢分泌女性激素的功能是被保留的，自然不用担心切了子宫以后就不是女人，更不会变成男人了。 衰老是一个自然生理过程，我们女性平均绝经年龄在50岁左右，卵巢功能衰竭，进入绝经后期，衰老进程会加速。 如果尚未绝经，同时切除了单侧有病变卵巢的话，对侧卵巢只要还有内分泌功能，也不会立即出现明显的更年期症状。但如果同时切除了双侧卵巢，缺乏女性激素，术后很快会出现更年期症状，但也不必过分担心，完全可以通过补充外源性女性激素替代卵巢功能，以缓解症状、改善生活质量。现在的外源性雌激素大多是天然雌激素，和卵巢分泌的激素无异，是相对安全的。 自然绝经有子宫的人补充雌激素有导致子宫肿瘤子宫内膜癌风险，必须定期加用孕激素来预防子宫内膜癌，而孕激素的补充又会增加乳腺肿瘤风险。 切除子宫后，不再有子宫肿瘤的风险，补充雌激素反而更安全，也无需补充孕激素，不增加乳腺癌风险。所以术后通过补充外源性雌激素来替代卵巢功能，反而会比自然绝经、未进行激素替代治疗的人群生活质量要更好，更可以有效延缓衰老的进程。 08.有很多夫妻有顾虑，就是切除子宫会影响性生活吗？ 李莉莎主任：问题不大。子宫只是生育器官，而阴道才是性生活的器官。性生活的质量与阴道长度和卵巢内分泌功能密切相关，良性疾病全子宫切除，只要保留了卵巢，有足够的阴道长度，对性生活并没有多大影响。但如果由于恶性肿瘤行广泛全子宫切除时，需要切除部分阴道壁导致阴道缩短，且同时切除了双侧卵巢导致性激素缺乏，自然会影响性生活质量。 09.子宫切除有传统的开腹手术和腹腔镜手术，还有经阴道的子宫切除术，那么哪种手术方式更好呢？有些女性朋友可能还有顾虑，那就是经腹腔镜和经狭小的阴道会不会切不干净呢？ 李莉莎主任：选择哪种手术方式要根据患者的具体病情、子宫大小、周围粘连情况、以及手术医生的技术经验能力等各方面决定。宗旨只有一个，就是保证病人安全。经阴道、经腹腔镜和开腹手术子宫切除的范围是一模一样的，完全不存在切不干净的问题。良性子宫疾病子宫切除术手术路径中，经阴道全子宫切除术是最理想的子宫切除途径，但常规阴式手术由于空间狭小，暴露困难，对术者要求高，且存在不能同时探查上腹部及安全施行附件手术等缺点，不利于临床推广。 近20年来外科手术经历了从传统的开腹手术到微创的腹腔镜手术的过渡 ，随着手术器械设备不断完善、手术技术不断提高、微创理念不断更新，以及术后加速康复理念的提出，近年妇科微创治疗技术又在经历从传统多孔腹腔镜向单孔腹腔镜乃至经阴道自然腔道内镜体表无瘢痕手术的演变。 单孔腹腔镜手术、经阴道自然腔道腹腔镜手术的兴起，使子宫切除手术途径也有了更多的选择。2018年以来，市二医院在赣西地区率先开展经脐单孔腹腔镜手术及以及在省内率先开展vnotes经阴道自然腔道腹腔镜手术，实现腹部切口疤痕隐藏在肚脐处，或利用阴道自然腔道进行腹腔镜手术，腹壁光滑完全无切口，病人创伤更小，恢复更快，至今已完成400例左右，目前已经成为我院妇科微创发展特色，成为我院的妇科微创主流手术方式。 医者名片 李莉莎，萍乡市第二人民医院妇产科，科室主任，主任医师。江西省保健医学会妇产科分会常务委员，中国医促会妇产科分会妇科肿瘤学组委员，中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会妇科阴式手术学组委员，萍乡市妇产科专业委员会副主任委员，萍乡市妇科质量控制中心副主任，萍乡市医学会妇科微无创分会副主任委员，萍乡市产科质量控制中心副主任，江西省多个妇产专业学术会委员。 有着丰富的临床经验。擅长各类妇科微创手术包括3、4级腹腔镜、宫腔镜手术、阴式手术、单孔腹腔镜及vnotes阴道自然腔道内镜手术；擅长处理各种头位难产、产科急危重症、妊娠合并症的救治。所带领科室团队近年在妇科微创单孔及vnotes阴道自然腔道内镜技术领域达省内领先、国内先进水平。 坐诊时间、诊室：每周一、三上午，门诊大楼312室 |
