为进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系,妥善解决参保居民在生产、生活、劳动中出现的无他方责任人的意外伤害医疗保障问题，莲花县医疗保障局依据《莲花县城乡居民基本医疗保险意外伤害保险实施方案（试行）》，全面部署和推动莲花县城乡居民意外伤害医疗保险试点工作，取得显著成效。2021年2月，萍乡市医疗保障局授予莲花县医疗保障局“全市医疗保障基金监管工作先进单位”荣誉称号。截至2021年3月底，保险责任外案件累计减损约151.1万元。医保资金运行良性向好，基金支出更趋科学合理。 一、凝心聚力，切实维稳资金“基本盘”。提高医保基金使用效率和管理水平，让人民群众的“救命钱”更有保障。一是完善资金管理。莲花县医疗保障局严格要求商业保险机构按照城乡居民医保基金管理规定，建立单独财务核算制度，加强基金使用管理。按照收支平衡、风险共担原则，2020年城乡居民意外伤害保险，年度结算的结余，保险机构在扣除年度运营费用后，结余返还给医保基金或滚存充实下一年度；如亏损，则由保险机构与医保基金共同分摊。二是管控运营费用。充分发挥商业保险机构自身优势，通过意外事故前置调查，事中监控，事后严格审查，有效防止欺诈骗保行为及医疗过度行为，有效保障医保基金安全，依法合规减少基金损失。每年的保费根据上年度意外伤害保险支付情况、当年度居民医保筹资水平和居民医保补偿办法变化情况，适当调整保费标准，增强保障能力。商业保险机构按城乡居民意外伤害保险总补偿金额的一定比例提取运营费用，用于提高业务承办能力、服务质量和网络建设，以促进城乡居民意外保险的长期稳定发展。 二、统筹谋划，全力打好监管“组合拳”。积极探索创新城乡居民工作管理新模式,促进医疗保障制度更趋规范化、科学化。一是强化监督管理。由县政府负责组织协调县医保、财政、审计等相关部门对商业保险机构承办城乡居民意外伤害保险工作情况进行监督管理，并通过日常抽查、信息监管、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险承办机构按协议要求切实履行职责，提升服务质量和水平。县财政局、县审计局按照财务列支和会计核算办法,加强对商业保险承办机构保费使用、管理情况的监督和审计；县医保局加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管；商业保险承办机构充分发挥医疗保险控费机制的作用，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。同时，建立信息公开、社会多方参与的监管制度，接受社会监督。二是强化日常管理。实行联合监管。不断加强对县内定点医疗机构医疗服务行为的监督检查和业务指导，协调定点医疗机构积极配合保险公司的核实查勘工作，及时处理出现的问题。规范医疗行为。要求各级定点医疗机构对意外伤害住院患者实行首诊负责制，接诊医生要详细询问患者的意外伤害史，如实书写医疗文书，为意外伤害医疗保险补偿提供依据。对故意隐瞒受伤史不如实填写受伤原因的一律按虚假医疗文书处理，并由商业保险承办机构根据《保险法》有关规定处理。各级定点医疗机构对符合条件的外伤住院患者要按病历复印规定为患者复印病历，严格按要求出具相关的资料，坚决避免弄虚作假、伪造病历、假处方和假收据现象发生，否则，按照《保险法》等相关规定严肃处理，构成犯罪的依法追究刑事责任。 三是坚守担当，画好为民服务“同心圆”。多措并举优化医保服务水平，提升群众满意度。一是深入推进放管服改革。参保居民在医保协议医疗机构所发生的意外伤害医疗费用实行即时结报制度。通过在萍乡市人民医院和莲花县人民医院设立办公场所，配置医勘人员，符合报销条件的群众可在医院实现直报，极大的方便了群众报销；全面推进减证便民“一次不跑”、“只跑一次”工作；创新开展工作日中午、周末双休日、节假日错时延时预约服务工作模式，实现医保各项业务即来即办；大力推广“不见面”办、网上办、线上办等经办方式，提高办事效率。二是兜底贫困人员医疗待遇。先赔付，再追偿。通过与商业保险机构协商沟通，特别在协议中规定针对建档立卡贫困人员、低保人员、特贫人员以及其他贫困人员发生意外伤害事故，若医疗费用应由第三方负担，第三方不支付或无法确定第三方的，由商业保险机构先行进行赔偿支付，赔偿支付后，由商业保险机构向第三方追偿，彻底解决了部分贫困外伤人员的后顾之忧，全力保障了我县贫困人员的权益。 |
